后疫情时代，
医疗体系的短板该如何补上，
又该如何重建
在武汉协和医院西院区，医护人员准备进入隔离病房。摄影/本刊记者 李明子
修复白色防线
本刊记者/杜玮 李明子 刘远航 姜璇
发于2020.4.6总第942期《中国新闻周刊》
如果你在武汉市内乘坐地铁2号线——这是一条贯穿南北、跨越7个区的线路，将会由南到北依次途经武汉大学人民医院东院、武汉市第三医院光谷院区、湖北省中医院、华中科技大学附属协和医院、同济医院、金银潭医院等至少10家三甲医院及其分部。
总体上，武汉坐拥27家三甲医院，在全国仅次于北京的55家、上海与广州的各38家、重庆的31家，在省会城市里一马当先。因医疗资源充沛，武汉素有“中部医都”之称，除服务本地外，这座华中重镇也吸引着河南、湖南及安徽的患者前来就医。
但看起来强大的武汉医疗系统，却在突如其来的新冠疫情中一度崩溃。在应对疫情的两三个月里，武汉各级医院在一场持续的超压试验中，左支右绌甚至七零八落。在后疫情时代的复原与重建中，武汉医疗应该找到怎样的方向？
强弱分明
武汉市中心解放大道1095号，是华中科技大学同济医学院附属同济医院的本部。“同济医院”四个字在医院大楼外侧的顶部显得很醒目，院内建筑多达二十多栋，可提供4000多张病床。从同济沿着解放大道往东走1公里多，就是武汉医疗系统的另一艘“航母”——华中科技大学同济医学院附属协和医院，同样设有四五千张床位，几十层高的建筑楼群让人无法忽视它的存在。
在2018年复旦版医院综合排行榜上，武汉同济与武汉协和分列全国第8和第12名。除了同济、协和这两家国家卫健委直属医院外，武汉还有武汉大学人民医院（又名湖北省人民医院）、武汉大学中南医院两家省属医院，其中，武大人民医院在复旦医院排行榜中位列44名，中南则未进前50。同济、协和、省人民、中南四家是当地人看病首选的“四大家”。
华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院一位不愿透露姓名的教授对《中国新闻周刊》介绍，武汉市医疗资源的丰富，首先体现在医疗机构的每千人口床位数，2018年为8.6张，明显高于全国每千人6张床位的平均水平，也高出北京和上海（同为5.74张）。
和国内各地的情况一样，武汉的医院也随着城市经济发展、居民看病需求的增加而不断扩张。这位教授将武汉市医院的扩容分为2015年前和2015年后两个阶段，前一个阶段是医院本部床位的扩增，第二阶段则是建立分院。2007年前后，在同济医学院工作的她，就见到隔壁同济医院内的职工宿舍被拆除，在原地建起了高楼。到2014年，同济本部实际开放床位已达3319张。
华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授刘智勇曾做过《2005年-2013年武汉市医疗资源配置公平性的研究》，他发现，中心城区由于经济基础和历史发展等因素，医院数目、床位配置相对过剩。2015年，国务院办公厅下发了《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》的通知，严格控制公立医院单体床位不合理增长。于是，武汉各大医院的扩张，开始以建分院的形式登场。这次疫情中目前仍作为定点医院的同济医院光谷院区、中法新城院区、协和西院、武大人民医院东院等，都是在2015年前后建的。
刘智勇指出，比起北京、上海等地大三甲医院最多两三千床位，武汉的医院存在单体规模过大的问题。与此同时，武汉医院的医师、护士队伍的发展，跟不上床位数的扩增。据2018年的数据，在千人床位数远高出北京的情况下，武汉的千人医生数为3.57，护士数为4.91，而北京的这两项指标为5.1和5.7，上海为5.1和3.86，这造成了武汉医护人员工作负荷偏高的现状。他还表示，医生、护士总量的紧缺，意味着分散到感染科与重症医学科的人力资源将更少，这肯定会影响到重大突发疫情下的医疗救治能力。
武汉医疗系统的不均衡，还体现在委属、省属医院产生的虹吸效应，以及省属与市属医院之间、市属与区属医院之间的实力差距。阮小明曾任湖北省原卫生厅医政处处长、湖北省医院协会常务副会长兼秘书长。他告诉《中国新闻周刊》，武汉市第一到第十一医院这10家医院（没有第十医院）中，前4家是三级甲等，水准较高，武汉市第五医院为汉阳区唯一一家三级甲等医院，规模比前四家小，而第七、第九、第十一医院（即武汉市红十字会医院）都为二级医院。刘智勇则指出，二级医院在武汉医疗体系中是个尴尬的存在，有的医院为了生存，一直在为升级而努力；另一些则为了求稳定，则情愿“降格”为财政兜底的社区卫生服务中心。
2月22日，武汉同济医院中法新城院区的隔离病房，中日友好医院的医护人员为患者诊治。摄影/湖北日报 柯皓
1月21日，即钟南山首次指出新冠病毒可以“人传人”后的第二天，武汉市政府首先征用了七家市属或区属的二三级医院，作为新冠定点诊疗医院，共提供3000余张床位。对于最初为何不优先征用医疗条件更好的“四大家”，刘智勇分析说，因疫情发生地是武汉市，武汉市只能优先调动自己直接管辖的市属医院。阮小明则指出，最初征用这几家二级医院或是因为对疫情的严重程度预估不足，而如果一开始就征用协和、同济等大三甲，还涉及对几千名住院的非新冠患者的转运问题。
武汉市这些被征用的二三级综合性医院，无法很好应对疫情的一个原因还在于，它们不是传染病专科医院，没有应对新发、突发传染病的经验。阮小明称，武汉不是SARS的重灾区，当年全市只有不超过10例SARS病例。在这之后，2009年的H1N1、2013年的H7N9也都没有对武汉造成多大影响。
2003年SARS过后，武汉市政府投资5亿元，建立了武汉地区唯一一家省市共建的公共卫生医疗救治中心——金银潭医院，由原来武汉市传染病医院、武汉市结核病医院、武汉市第二结核病医院这三家合并组建而成，于2008年正式投入使用，有床位近700张。
朱琥曾任金银潭医院副院长，2017年9月被调至武汉市精神卫生中心工作，今年1月22日，又因疫情回到金银潭恢复原职。他对《中国新闻周刊》说，医院平时接收艾滋、结核和乙肝患者为主，而像手足口病等传染病又有季节性，病人数量不稳定。武汉市多家综合性医院的医生都表示，像呼吸系统传染病，如流感等，病情严重需要住院的患者，在综合性医院筛查、上报、确诊后，一般都会被送至金银潭医院救治。
此次疫情初期，金银潭医院共接收了27位患者，后来，医院三栋建筑共21层病房全部用来接收新冠病人。这次疫情中，武汉另一家最早被用于收治新冠患者的定点医院是离市中心不远的肺科医院，这里是武汉收治肺结核患者的定点医院，有两三百张床位。
感染科缺位
3月22日，在武汉市第五医院内科楼一间位于地下一层的办公室，《中国新闻周刊》记者见到了正在休息中的急诊科主任郑先念，医院已经不再是新冠肺炎定点医院，病人于次日全部转运走。
2020年1月24日大年三十，郑先念曾身着防护服在电话里用哭腔对医院领导咆哮：“我们不想回家过年？你们做了什么？”他的这段视频在网上热传，点击量超过1000万次。
回想起1月初，郑先念所在的急诊科接诊患有不明原因发热的病人越来越多，从中旬起，每日急诊量迅速上涨至200、300、400⋯⋯ 平日里，这个数字只有120人次左右。1月22日，第五医院成为武汉市61家设置发热门诊的医疗机构之一，尽管一部分轻症患者被分流到发热门诊，但急诊科的接诊量依然达到了500人次的最高点。当天，医院发热门诊、急诊量总计1700人次，为该院创建97年来的最高峰。
支援队成建制到达后，武汉市肺科医院ICU病房每班医生人数与病床比基本实现了1:1的标准，但由于后期危重症患者病情重、变化快，部分病人需要ICU医生24小时盯床，ICU医生的压力并未减轻，平均每人要管理3张床。摄影/本刊记者 李明子
在SARS之后全面开设的发热门诊，本该是应对这类呼吸系统传染病的第一道防线。发热门诊设在感染科之下，但由于种种原因，感染科是全国绝大多数医院的薄弱环节。第五医院感染科只有3名医生，难以承担起阻击疫情的重任。加之平时预检分诊不严格、患者就医理念和习惯等因素，在此次疫情中，拥有13名医生的急诊科就成为主力接诊科室。到1月23日成为定点医院后，第五医院整体转变为一个感染病医院，全院近1000名医护人员经过培训后投入战斗。
在感染科力量薄弱难以挑大梁的情况下，呼吸科也成为这次抗击新冠肺炎的另一支主力军。湖北省中西医结合医院呼吸与重症医学科主任张继先被誉为是此次武汉“疫情上报第一人”。元旦后一周，她所在医院的呼吸科门诊病人逐渐增多，一天的呼吸科门诊量达到230人。张继先告诉《中国新闻周刊》，由于感染科“没人、没地盘”，平时冬季的发热门诊基本由呼吸科坐诊，而夏季的腹泻等肠道疾病，就由消化科医生负责。
武汉大学人民医院感染科主任龚作炯告诉《中国新闻周刊》，武汉除了“四大家”这样的教学医院设置有感染科病房以外，武汉市属医院绝大多数都没有感染科病房。华中科技大学附属同济医院感染科副主任郭威称，不少市属医院的感染科都是急诊科的一部分，有的医院感染科主任则由急诊科主任兼任，发热门诊、肠道门诊沦为摆设，在需要的时候找医生来顶替一下。在感染科业内，流行着一句话，“感染科就像一个夜壶，在需要的时候拿出来，不需要的时候就藏在角落里。”
阮小明说，武汉的市属医院在SARS后不设置感染科病房的另一重考量，是传染病的归口管理，即为保证金银潭医院的病源。刘智勇则指出，金银潭医院病房的设置，在某种程度上也是参考了当年SARS的规模。
感染科隔离病房尤其是负压病房的缺失，成为这次武汉市医疗系统应对疫情的一大挑战。武汉市第五医院副院长张武昌说，由于医院没有隔离病房，在医院急诊、呼吸科收入越来越多的发热病人后，医院先开辟了18张床的隔离病房，1月8日开始收病人，1月12日收满。之后病人由于没有床位都堆在急诊科。1月23日下午2点，第五医院作为定点医院开始接收发热病人，医院设定的420张床位逐步改造开放。在这期间，急诊科抢救室的6张病床被占满，抢救室塞了二十多个病人，留观病房的10张床满额，在急诊科外的门厅里，还另加了10张床，不到五分钟，全部睡满。1月24日，郑先念看着越来越多的病人无法收治入院，希望医院加快改造隔离病房，他给领导打了那个后来红透网络的电话。
武大人民医院是从1月6日起开始改造病房收病人，龚作炯说，虽然医院有着“三区两通道”设置的隔离病房，但只是相对规范，并不能满足收治呼吸道传染病的负压条件。由于历史原因，国内综合性医院的感染科以收治消化道传染病为主，“呼吸道传染病我们不大经手”。应对消化道传染病，在地上画几条黄线就可以画出“三区”，给地面消毒就行，不像呼吸道传染病会通过飞沫传播，因此需要加隔断门，“呼吸道传染病和消化道传染病的防控还是有很大区别的，消化道传染病根本不用什么穿防护服，你只要戴口罩，戴手套，二级防护就够了。” 龚作炯说。
郭威认为，在没有疫情的时候，一个金银潭就够用了；但在疫情暴发时，如果只有传染病专科医院才有负压隔离病房，那显然不够用。因此他建议，今后每一家医院都有必要设置的一定量的负压隔离病房。感染科的存在也要以病房的存在为依托，否则科室也“名存实亡”。
重症科之“轻”
ICU是应对此次疫情的攻坚力量。然而，对于武汉这座“中部医都”来说，ICU恰恰是其医疗系统里一个相对较弱的一环。在复旦版2018年医院专科排行榜里，武汉地区医院的重症医学科无一进入全国前10名，唯一进入华中地区分区排行榜前五名的，是武汉大学中南医院的重症医学科。
对此，中南医院重症医学科首席专家、中华医学会湖北省重症医学分会前主任委员李建国就指出，“武汉不同级别医院的ICU水平存在较大差距，整体水平无法与广州、北京、上海、江苏等地相比，ICU实力还需提高。”
据2015年的统计，武汉市二级以上医院有36家都设立了ICU，占湖北全省的1/4以上。“保守估计，武汉市至少有500张ICU床位。”武汉大学中南医院ICU主任彭志勇对《中国新闻周刊》说。
然而，国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉在2月4日的新闻发布会上指出，经过分析，武汉市新冠肺炎患者病死率较高，主要因为早期定点医院的重症医学床位空缺，仅有110张，而其他重症患者分散在二十多家医疗机构，整体上不是由重症医学科的专业医疗团队来管理，一定程度上摊薄了优质医疗资源力量，因此武汉重症患者病死率高。
武汉金银潭医院是湖北省突发公共卫生事件医疗救治的定点医院。然而，该院ICU只有5位医生，全院的各类氧疗仪器加起来不足20台。
疫情暴发后，金银潭医院接收了武汉全市各家医院运来的患者，住院部七层改造为收治危重症病人的ICU，仍无法解决救治需求，五层、六层又改建为收治重症的病区，本院力量无法支撑，就调集了华中科技大学附属同济医院、华中科技大学附属协和医院、武汉大学人民医院的医护人员前来支援，一家医院包一层病区。
1月18日，北京朝阳医院副院长童朝晖作为首批援鄂专家重回求学之地武汉，与东南大学附属中大医院副院长邱海波、北京协和医院ICU主任杜斌一起，每天到各家医院巡视指导。“医务人员依旧十分紧缺，尤其是危重症医生、护士。”童朝晖回忆当时的情况说，为此，专家组请求从北京、上海、广州的5家医院调来了多位40岁左右有重症医学背景的骨干医生。当浙江大学医学院附属第一医院ICU主任医师郑霞大年三十到达金银潭支援时，已经有3人病休，该院ICU医生仅剩2位。
“一家医院ICU的水平往往依托于医院的综合实力。”武汉同济医院急诊医学和重症医学科主任李树生对《中国新闻周刊》说。他解释说，由于ICU不设门诊，病人来自其他专科病房，治好后一般不会直接出院，还要转回其他科室，“ICU的发展，需要医院层面的支持，需要各科室之间的配合，这是ICU学科本身特点决定的。”
2009年，ICU被国家原卫生部批准为一级诊疗科目，成为医院晋级必备科室，湖北一众二级医院就是在这之后纷纷建立起综合ICU。一些医院求快，直接将原有的心外、神外等专科ICU直接改造为综合ICU，人员、床位数、床旁检测仪、呼吸机数量达标，但患者来源单一，仍以原有专科ICU收治的患者为主，在这次新冠疫情中，面临呼吸道传染病的重症救治和多器官衰竭的患者，便显得束手无策。
学科发展需要基础，住院医师规范化培训在这时就显得尤为重要。医学生在毕业后、成为某一学科正式医生前，需要完成该学科主导的住院医师培训，但问题是，目前ICU没有住培，年轻ICU医生主要来源于其他相关科室，如急诊科、麻醉科、外科等，大多数人在完成医学学业、住培后，往往已经三十多岁，转到ICU后又无法直接晋升为主治医师，还需要再花时间完成ICU的专科医师培训，因此愿意转来ICU的医生本就不多，加之ICU科室要求高，需要医生了解多个学科的临床知识以应对多器官功能不全等情况，还要会气管插管、血液透析等技能，无形中又增加了阻力。
“专科规培只是把其他科室完成住院医师培训后的医生选到ICU后的再培训。由于种种原因，ICU是国内如今唯一没有住院医师培训的临床医学二级学科，住培才是学科培养、发展人才的第一步。”李树生解释说。
为解决这个问题，2009年9月起，中华医学会重症医学分会定期筹办专科资质培训班，由业内权威专家采用统一教材和课件，对从业人员进行系统化、规范化的培训，至今已经培训了2.6万名ICU医生。“专业分会一直在想办法，对医生进行规范化培训，但都比不过国家体制下的住培的效果来得好。”中华医学会重症医学分会主任委员、中山大学附属第一医院重症医学科主任管向东对《中国新闻周刊》说。
“一个学科没有基础，面对大的疫情，可不就乱了，光仰仗国家层面调集全国力量集中支援，不是长久之计。”一位在ICU领域工作二十余年的专家说。
分级诊疗短板
武汉市红十字会医院发热门诊开启后，首日门诊量就达1700人，第二天门诊量2400人，接诊量超出平日数倍。据武汉市卫健委通报，1月22日至27日，全市发热门诊共接诊发热病人75221人，门诊留观3883人。
在定点医院启用、武汉“封城”前后，大量民众涌向医院，造成了医疗资源的挤兑，其中包括不少只是得了普通感冒或只是怀疑自己感染新冠肺炎的居民。而在医院汹涌的人潮，大量病毒高密度集聚的环境里，又造成了交叉感染。
之后，武汉市启用社区分级诊疗，社区筛查，疑似患者由社区卫生服务中心开具转诊单，转向上级医院。但由于不少社区卫生服务中心不具备对传染性疾病分筛、治疗的能力，不少居家隔离的人隔离措施又不规范，进而造成了家庭聚集性感染，一些轻症患者由于无法得到及时治疗拖成重症。在1月底，“4个集中”措施提出，2月初，14家方舱医院开始陆续启用，收治轻症患者，火神山、雷神山医院相继建立后，武汉市的分级诊疗程序才得以步入正轨。
武汉市的两百多家社区卫生服务中心是“封城”后接诊患者的第一道防线。长动医院是武汉市洪山区的一家一级医院，前身为中国长江动力公司职工医院。其开设的长动社区卫生服务中心就在长动医院里。
2019年12月底，长动中心就接到了市卫健局的指示，要求做好预检分诊工作，开设发热诊室，做好华南海鲜市场接触暴露史及个人信息登记。1月25日〜2月14日是长动中心最紧张忙碌的时候。当时，它附近的关山街第一社区卫生服务中心和卓刀泉街道社区医院都没有开诊的能力，任务全都转移到长动来。长动中心可以做CT，高峰时期，中心每天要接待将近200位发热病人，一大半都是肺部有症状。在疫情中，长动医院的护士长和数名护士都感染了新冠肺炎，进入方舱隔离治疗。在武汉市政府后来公布的第四批、第五批定点医院中，一些街道社区卫生服务中心、卫生院等被纳入了进来。
早在2006年，武汉市就启动了双向转诊模式，即慢性病或常见病等从大医院转给社区，而疑难杂症则从社区转诊到大医院。2008年，同济等大医院开始探索接管基层医院的转诊模式，到了2015年，武汉市又进一步提出社区首诊+双向转诊的模式，2016年，强调打造以医联体为主的分级诊疗模式，但十多年过去，和国内大多数城市一样，分级诊疗模式的构建并不理想。
3月15日，武汉市第一医院，呼吸科和麻醉科医生团队合作，为患者做纤维支气管冲镜冲洗术。手术前，“痰拴清理师”为防止气溶胶的产生，在新冠肺炎患者身前盖一层塑料膜。摄影/南方都市报 刘有志
大约2010年前后，随着各级疾控中心的改革，疾控中心原本承担的公共卫生职能，比如预防接种等任务，下放到了社区卫生服务中心，这使得社区的精力主要在公共卫生服务上，看病接诊的能力有所减弱。据武汉红十字会医院院长观察，在江汉区所辖的12家社区卫生服务中心里，有一半都没有开设病房，有一半是把病房做了养老院。
武汉市红十字会医院还承办了唐家墩街社区卫生服务中心，除了社区卫生服务中心和医院本部相比，不仅诊疗水平有差距，而且两者能开出的药品种类也有差别，“他那里的药可能只有100种不到，我这有1000种，所以，我们重症的病人开药都不到那里去。”熊念说。
近年，虽然医联体的概念蓬勃开展，但患者转诊“只上不下”的情况依然常见，很多基层医疗机构成了大医院的患者“抽水机”。熊念举例说，武汉某市属医院医生在江汉区一家社区卫生服务中心坐诊，“基本上将所有的病人都转到他们医院去了”，社区卫生服务中心每年医保定额的300多万元，也被算入该市属医院。阮小明将这样的模式称为松散的医联体，在他看来，好的医联体要双方都有收益，“大医院的医生来会诊，同时要把技术带到基层，让基层医疗机构的医务人员水平提高。”
目前基层医生水平弱、医疗设备落后的根源性问题，并没有因医联体而得到解决。影响社区医护人员素质的关键是其待遇。红十字医院院长熊念说，据他了解，由于社区卫生服务中心是政府拨款，很多人税前年薪只有六七万元，这在武汉市居民的收入中属于中下水平，很大程度上限制了他们的工作积极性。
此次新冠疫情暴发后，新加坡有超过800家应对紧急公共卫生状况的社区全科诊所开启，避免了对公共卫生资源的恐慌性挤兑。
在中华医学会感染病学分会主任委员王贵强看来，应对新发突发传染病的重大疫情，SARS后建立的发热门诊体系可以考虑进一步改革，将关口前移，下沉到社区，培养具有传染病防控知识和技能的全科医生来负责。他认为，未来，社区层面应承担常见病、多发病的初步筛查，把二级医院的感染科从发热门诊中解放出来，承担一般感染性疾病的诊治，三级医院主要治疗疑难杂症，构建起这样的分级诊疗体系。
2020-4-3【中国新闻周刊】
